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國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1120603臺馬之星客貨船於連江縣福澳港外海失去動力事故調查報告。
民國112年6月3日0432時，本國籍客貨船臺馬之星，IMO編號9684938，總噸位4982，船上配置船員22人並載國籍乘客385人，共計407人，於連江縣南竿島東南方約34浬處失去動力。當日約1500時，東彥1號拖船拖帶臺馬之星駛向連江縣南竿鄉福澳港完成靠泊作業。本事故未造成人員傷亡及環境污染情況。
依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、連江縣政府、財團法人驗船中心、連江縣馬祖連江航業有限公司及世洋機械科技股份有限公司。
本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計12項，運輸安全改善建議共計6項。本調查報告於民國113年6月14日經本會第64次委員會議審議通過後發布。
本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：
1.臺馬之星開航前，淨油機因電子蒸氣控制閥故障無法淨油，且無輪機員確認重油日用櫃油量交由輪機長覆核。輪機長僅於機艙監控系統上檢視重油日用櫃油位以推估油櫃油量，惟因評估錯誤，導致臺馬之星於航行過程中發生重油日用櫃燃油不足。
2.發電機及主機因重油日用櫃燃油不足，於停俥前觸發一連續警報，當值二管輪不了解一連續警報發生之原因，未能於警報發生時及時切換至柴油供應，導致臺馬之星發電機及主機因無燃油供應而失去電力及動力。
「與風險有關之調查發現」共8項：
1.臺馬之星於失去動力及電力後，輪機人員切換油櫃以柴油供油，雖發電機運轉正常，但機艙人員不熟悉主配電盤空氣斷路器復歸程序及回裝步驟，導致失去電力及動力後無法復原。
2.臺馬之星航行時，大管輪於交接班發現重油日用櫃存油量不足之狀況，但並未確認實際存油情況及警報資訊，亦未立即向輪機長報告或採取相應措施，錯失可避免失去動力的機會。
3.二管輪與大管輪交接班完成後，二管輪未依大管輪提醒有關重油日用櫃存油不足而進行確認。
4.臺馬之星於主配電盤及相關裝置位置處附近未放置設備操作與緊急處理程序文件，影響緊急處置之時機。
5.臺馬之星開航前之臨時評鑑未能發現船舶適航及船員適任之問題。
6.臺馬之星事故後，航港局召開多次缺失檢討、追蹤及復航討論等會議，其會議對世洋公司及臺馬之星有數項註記內容，包括船員熟悉訓練、船舶設備及安全管理程序書等系統性缺失。
7.臺馬之星及世洋公司於事故前缺乏有效的系統化施行安全管理之能力，航港局若能於臺馬之星更換管理公司營運前，針對新管理公司及新僱船員之特殊情況，研擬有效的稽核項目及範圍，及早識別風險並發現該船相關系統性問題，將有助於減少潛在風險，提升船舶運營安全和船員設備操作熟悉，降低該船之事故風險。
8.現行臺馬之星交還船之程序與確認，著重於船況與財物之清點，未能有效確保承接廠商熟悉臺馬之星之操作；連江航業若能於交還船期間，派員至臺馬之星督導或協助世洋公司人員熟悉臺馬之星各項設備操作及應急程序，將可降低因人員不熟悉設備操作而導致事故之風險。
「其他調查發現」共2項：
1.臺馬之星舵機、主機及導航設備均正常。
2.臺馬之星船長及當值船員皆持有我國主管機關核發之效期內適任證書。
本次事故「運輸安全改善建議」共6項：
事故調查過程中，航政監理機關航港局對本案邀集外部專家委員、驗船中心及各有關機關（構），召開多次缺失檢討、改善追蹤與復航討論會議，同時對世洋公司及臺馬之星進行3次額外評鑑，有關航港局須監督世洋公司及臺馬之星之相關安全改善建議，本案不再提出，以下為本會認為可再提升海事安全之改善建議。
致 「交通部航港局」
依照船舶安全營運與防止污染管理制度（NSM）及國際安全管理章程（ISM Code）之規定，強化並落實我國船舶臨時評鑑制度，精進評鑑員之能量，監督管理公司及船舶達到有效安全管理。
致 「連江縣政府」
督導連江航業檢討現行所屬船舶交還船之作業方式，建立船舶操作熟悉之督導機制，協助新承接之船員熟悉新接收船舶各項設備操作，確保船舶管理公司可安全運營所屬船舶。
致 「連江縣馬祖連江航業有限公司」
檢視現行所屬船舶交還船之作業方式，建立船舶操作熟悉之督導機制，協助新承接之船員熟悉船舶各項設備操作，確保管理公司可安全運營所屬船舶。（國家運輸安全調查委員會新聞稿）
本調查報告全文下載：
附加PDF文件檔: 1120603臺馬之星客貨船於連江縣福澳港外海失去動力事故調查報告.pdf
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